Periodoncia a fondo

En junio de 1988 iniciamos nuestra actividad como la primera clínica de periodoncia en exclusiva de Valencia. Durante todos estos años hemos tenido la oportunidad de resolver miles de casos de periodontítis de manera satisfactoria y de confirmar a lo largo del tiempo la eficacia del tratamiento y en especial de las revisiones posteriores para controlar la periodontitis y mantener la dentición.

Es un placer, a estas alturas, ver diariamente a personas que llevan revisándose con nosotros durante tantos años. El paso del tiempo confirma definitivamente la eficacia de tratarse un problema de encías.

Lógicamente, la experiencia acumulada sirve de mucho y nos permite enfrentarnos a cada situación desde la práctica. Ésto nos proporciona una ventaja a la hora de plantear a cada persona sus expectativas de tratamiento y de éxito a largo plazo y de la manera más realista.

No obstante, lo frecuente que es la enfermedad de las encías (gingivitis y periodontitis o piorrea), contrasta con la poca información que tiene la población sobre este problema.

Muchos pacientes conocen su problema de periodontitis demasiado tarde. En la Clínica Martínez Canut hemos vivido situaciones críticas a la hora de diagnosticar e informar a un paciente de que su problema es grave. En la mayoría de los casos observamos la misma respuesta: “¿Pero cómo no me he enterado antes?” “Si yo me cuido y me cepillo mucho los dientes…”

La explicación a esto es que la periodontitis da pocas señales de aviso. Además, una persona puede pensar que tiene la dentadura limpia y sana, al mirarse los dientes en el espejo, cuando en realidad su encía puede tener periodontitis (estar despegada del diente, con bacterias y sarro en el interior).

El objetivo del tratamiento es eliminar las bacterias que se esconden dentro de la encía y se pegan a la superficie de la raíz del diente. También se debe eliminar el sarro, que es el resultado de la mineralización de las capas de bacterias. Este sarro es como si fueran fósiles de bacterias y se pega muy fuerte a la raíz del diente, por lo que cuesta trabajo eliminarlo. Esto lo hacemos con instrumentos muy precisos que desprenden y eliminan las bacterias y el sarro.

Otra de las preguntas frecuentes es: ¿Pero eso dolerá mucho, no? o ¿Cómo pueden meter un instrumento dentro de la encía? La respuesta es sencilla: cuando la encía está enferma está despegada del diente, dentro de ese espacio, igual que se metieron las bacterias, podemos meter instrumentos pequeños para eliminarlas. No es doloroso, en la medida en que la anestesia es eficaz.

Esta maniobra de desprendimiento y eliminación de las bacterias y el sarro se denomina raspado y alisado. También se usa el término curetaje, pero es inapropiado porque es un término que se aplicó para describir la maniobra de rascar la encía por dentro, cosa que ya no se hace. En otras palabras, se trata de rascar la superficie de la raíz para dejarla limpia y permitir que la encía, que estaba despegada, se inserte nuevamente a la raíz.

En ocasiones se utiliza la cirugía para tener mejor acceso a la limpieza, mediante el colgajo periodontal que pretende separar más la encía. Otro objetivo de esta cirugía es darle una forma distinta a la encía para que se adapte mejor a los dientes, sobre todo cuando las bolsas eran profundas. Con ello se logra que las maniobras de cepillado sean más eficaces.

Junto a lo anterior es importantísimo controlar los factores de riesgo, como el tabaco, el bruxismo, etc., puesto que son factores que pueden determinar una mala evolución de la enfermedad.

Por último, no puede entenderse el tratamiento periodontal sin las revisiones posteriores, puesto que de estas depende el éxito a largo plazo.

Este informe trata de dar respuesta a las preguntas que tantas personas, con problemas de encías, nos han planteado a lo largo de nuestra trayectoria profesional.

Llamamos enfermedad periodontal a un grupo de enfermedades que afectan a la encía (gingivitis) y al resto de tejidos que sujetan los dientes (periodontitis, antes llamada piorrea). La periodoncia es la rama de la odontología que estudia y trata estos problemas.

La gingivitis consiste en la inflamación de la encía por el acumulo de bacterias alrededor de los dientes. Si el proceso avanza, se produce la periodontitis, porque estas bacterias profundizan entre la raíz del diente y la encía, despegándola del diente y formando una lesión llamada bolsa periodontal, cuya profundidad puede medirse fácilmente. La destrucción resultante de la encía y del hueso de soporte de los dientes termina produciendo movilidad y finalmente la pérdida de los dientes. De cada cinco adultos, dos o tres tienen periodontitis, estando avanzada en uno de ellos.

Aunque la causa principal de esta enfermedad son las bacterias, hay varios factores que predisponen a la misma, o que favorecen su avance. Los más importantes son la predisposición genética (que determina unas defensas inmunitarias más débiles contra estas bacterias), el cepillado incorrecto, el tabaquismo y el hábito de apretar o rechinar los dientes.

La periodontitis suele dar muy pocas señales de aviso. En muchos casos aparece únicamente sangrado de encías y a veces, ni siquiera esto, como sucede en quienes fuman mucho. Otra manifestación puede ser la pérdida de encía (apareciendo los dientes más largos y con huecos en medio) o por el contrario, la inflamación y el aumento del tamaño de la encía. También pueden molestar los alimentos o bebidas frías, así como aparecer mal aliento. La movilidad de los dientes suele ser una señal de periodontitis avanzada.

A la vista de lo frecuente que es la periodontitis y de las pocas señales que puede dar, es evidente la importancia de las revisiones periódicas para diagnosticar cuanto antes la enfermedad, al comienzo de la misma.
Una periodontitis diagnosticada a tiempo tiene lógicamente muchas más probabilidades de tratarse con éxito a largo plazo que una periodontitis que está muy avanzada. En los casos más extremos, sólo es posible conseguir que los dientes no se pierdan tan pronto como sucedería sin tratamiento.

El éxito del tratamiento periodontal depende de lo que puede hacer el profesional, eliminando el sarro y las bacterias del interior de la encía y dejando esta encía en condiciones para mantenerse sana, pero también depende de la voluntad y colaboración del paciente. Esto es así porque nuestro tratamiento sólo será eficaz si se cumple con estas tres condiciones que dependen del paciente:

• La primera es cepillar sus dientes, especialmente entre los dientes, empleando el tiempo y la técnica específica en su caso.
• La segunda es asistir periódicamente a sus revisiones, éstas son entre tres y seis meses, dependiendo del caso, para evitar que la enfermedad se repita.
• La tercera es evitar los factores que le predispongan a que la enfermedad progrese. El ejemplo más claro es el tabaquismo.

Como podrá comprobar, la solución a su problema depende en gran medida de usted mismo.

Aunque nos esmeremos con el cepillado dental, es muy posible que algunas bacterias vuelvan a acumularse en el interior de la encía y hagan que la enfermedad aparezca de nuevo.

Hay que tener en cuenta que en la boca siempre hay bacterias y que la tendencia de estas es pegarse a la superficie del diente, especialmente en el surco que hay entre el diente y la encía.

La revisión periodontal, también llamada mantenimiento o terapia de apoyo periodontal, consiste en hacer revisiones, habitualmente son entre tres y seis meses, según el caso, para evitar que la enfermedad reaparezca.

En cada revisión se hacen unas valoraciones de las posibles bolsas y de otros parámetros como la inflamación y los depósitos de bacterias. Estos datos se utilizan como guía para hacer una limpieza minuciosa y selectiva de las zonas que lo requieran.

En definitiva, el éxito del tratamiento dependerá del control de los factores de riesgo, del cepillado correcto y del cumplimiento de las revisiones. Está claramente demostrado que con las premisas anteriores pueden mantenerse estables en el tiempo, incluso dientes que sufrieron una periodontitis grave.

En determinados casos nos llegamos a plantear la relación de la periodontitis como “enfermedad moderna”. Una enfermedad moderna sería la relacionada con hábitos y estilos de vida presentes en nuestra sociedad: el estrés, el descuido salud bucal, el apretar o rechinar los dientes, el tabaco…

No es muy raro, ni mucho menos, que nos entrevistemos por primera vez con un paciente que llega corriendo a nuestra consulta, con prisas, estresado, con el móvil abierto para cualquier llamada urgente, con problemas de tiempo para organizar sus citas… Si además, esta persona fuma y rechina sus dientes… entonces tenemos un problema de muy difícil solución.

A veces hace más daño el conjunto de factores de riesgo que las bacterias que pueda tener. Puede ser así porque esas bacterias van a sacar provecho de esa persona predispuesta, con unas defensas bajas ante la enfermedad.

El éxito del tratamiento y posterior mantenimiento periodontal es indiscutible, estando clara y ampliamente documentado. Por esta razón, cuando se controlan todos los factores con influencia negativa en la enfermedad, podemos lograr que los dientes que han perdido gran parte de su soporte, se mantengan a lo largo del tiempo.

Por el contrario, cuando pese al tratamiento inicial no se cumple con el resto de factores, no sólo los externos, sino los propios enfocados a tratar la enfermedad: el cepillado correcto, la asistencia a revisiones, el control del tabaquismo, el llevar un protector nocturno (férula de descarga) en caso de apretamiento intenso (bruxismo), las posibilidades de control de la enfermedad son mínimas.

Determinadas lesiones donde se perdió el hueso que soporta los dientes, pueden tratarse quirúrgicamente con materiales y o sustancias que favorecen la regeneración del hueso perdido y del resto de estructuras que soportan el diente.

Pero no todas estas lesiones responden a este tratamiento, ya que deben cumplirse unos requisitos en el tipo de lesión y en el propio paciente.

Aunque la regeneración periodontal puede tener magníficos resultados, la realidad es que no es aplicable a todos los pacientes y de serlo, no es en toda la boca, sino en una o varias zonas puntualmente. El tejido que se regenera tiene lugar dentro de la encía, por lo que no es perceptible por la persona esa regeneración.

Esta realidad contrasta con las expectativas de gente con la que hemos hablado, que piensa que es posible regenerar todo el tejido perdido. Lamentablemente esto no es posible regenerar todos los tejidos; cuando la pérdida del hueso es uniforme, “en masa”, como suele suceder, no hay manera de recuperar esta pérdida.

Este es el motivo por el que no podemos solucionar la aparición de “huecos negros” entre los dientes por la pérdida del hueso y de la encía. Esta información se completa en el capítulo “Los huecos entre los dientes”.

La recesión gingival es la pérdida de encía que deja parte de la raíz expuesta.

Esta pérdida se produce por uno o varios factores combinados, como son la presencia de una encía demasiado fina, la inflamación por bacterias propia de la gingivitis, la periodontitis, y el desgaste por un cepillado traumático.

Existen técnicas de injertos de encía que nos permiten crear la encía que faltaba y cubrir la raíz expuesta.

En ocasiones podemos cubrir toda la raíz expuesta, en concreto cuando el hueso entre los dientes está intacto. Por el contrario, cuando el hueso entre los dientes se ha perdido por la periodontitis, sólo podemos cubrir con el injerto hasta la parte más alta del hueso que queda.

La aparición de huecos oscuros entre los dientes es la consecuencia de la pérdida de la encía y del hueso que sujeta los dientes. Una vez aparecen estos huecos, no es posible crear de nuevo el tejido perdido.

El tratamiento periodontal conlleva un aumento de estos huecos, cuando la pérdida de hueso es importante. Este aumento se produce porque la encía se desinflama con el tratamiento y en consecuencia disminuye de tamaño.

En una ocasión hablamos con una persona que renunció a tratarse por el temor a que le sucediera lo anterior en sus dientes de delante. Cuando le vimos de nuevo dos años más tarde, su enfermedad había progresado y la pérdida del hueso y encía había aumentado estos huecos mucho más que si se hubiera tratado.

Cuando estos huecos representan un problema estético para la persona, como solución se utilizan carillas de porcelana que ofrecen excelentes resultados. Se trata de unas láminas que se pegan sobre el diente tras tallarlo en su parte visible (no se talla todo el diente como cuando se hace una funda).

Estas carillas son más anchas que el diente, con lo que se logra cerrar el hueco que había. Encontrará más información sobre el tema en el capítulo de estética dental: carillas de porcelana.

Otra consecuencia de que los huecos aumenten es que pueden quedar restos de alimento entre los dientes con más facilidad. Es cierto, pero de la misma manera que estos restos se retienen, se pueden eliminar fácilmente al utilizar la seda dental o el cepillo interdental. En cambio antes de hacer el tratamiento y tener la encía suelta, parte de estos restos, y sobre todo las bacterias, se introducían dentro de ésta.

El bruxismo consiste en apretar o rechinar los dientes y es mucho más frecuente de lo que la gente cree. La mayoría de las personas presentamos algún signo de bruxismo, habiéndose establecido que sólo del 5 al 20 % somos conscientes de este hábito.

Lógicamente es más consciente quien hace ruido al rechinar sus dientes, pero esto no significa que quién no haga ruido no tiene bruxismo.

El bruxismo se produce con mayor frecuencia e intensidad durante el sueño, aunque también puede tener lugar durante el día.

Existe una clara relación entre el bruxismo y el estrés resultante de los problemas puntuales o de ansiedad y otros trastornos psíquicos. Además, este hábito es muy dinámico, tanto en el tiempo como en su intensidad.

También durante la infancia está presente el bruxismo. En muchos casos es el resultado de una adaptación fisiológica mediante el desgaste de los dientes, conforme erupcionan. En otros casos, como en el adulto, puede haber una relación con el estrés. La intensidad del ruido puede no reflejar la verdadera intensidad del bruxismo. Este ruido puede producirlo el desgaste de un diente superior con el inferior y dejar de hacerlo cuando las superficies del diente se han desgastado y adaptado.

En el adulto, cuando el bruxismo es importante, las consecuencias también lo son: dolor y contractura muscular, dolor de cabeza, limitación de la apertura bucal y problemas de articulación temporo-mandibular. Esta articulación está cerca del oído y en algunos casos llegan a confundirse problemas de oído con los propios de la articulación. También puede haber repercusión sobre los propios dientes, no solo por el desgaste de sus superficies, sino porque la presión excesiva sobre los dientes llega a producir verdadero dolor de muelas.

Pondremos un ejemplo de una situación relativamente frecuente, que consiste en una persona que acude a la consulta de urgencia, con un gran dolor en una muela (sin caries ni otros problemas visibles), y una profunda alteración del estado de ánimo. En estos casos la persona llega a decir: ”La boca me está afectando a nivel general. Estoy hecho polvo…”. Realmente en muchos casos así, la persona se encuentra mal de entrada y el bruxismo se acentúa, repercutiendo en los dientes.

El tratamiento del bruxismo suele abarcar varios frentes: el uso nocturno de un protector denominado férula de descarga, relajantes musculares, fisioterapia y por supuesto el control y tratamiento de las situaciones estresantes.

La encía en la infancia

Es frecuente que la encía y los dientes de los niños den algún susto que otro a los padres. Afortunadamente la mayoría de estas situaciones no revisten gravedad y siempre es grato para nosotros explicar que no hay motivo para esa preocupación.

En los niños es casi constante la inflamación de encía (gingivitis) como resultado de la salida de los dientes (erupción dentaria) y sobre todo por la presencia de bacterias (placa bacteriana) por falta de cepillado o cepillado incorrecto. Suelen ser situaciones reversibles conforme erupcionan los dientes y mejora la higiene.

Existen enfermedades importantes de la encía (periodontitis) en los niños, afortunadamente poco frecuentes. Se trata más bien de enfermedades generales que repercuten también en la encía, así como en otras partes del organismo. En las revisiones periódicas que deben tener los niños, el profesional identificará cualquier problema importante de este tipo. La situación que más habitualmente preocupa a los padres es el momento en que salen los dientes definitivos mientras caen los dientes de leche. La encía está inflamada alrededor de estos dientes que se pierden y o salen, dificultando la masticación y el cepillado.

Para colmo, los dientes definitivos de delante raramente salen en su sitio, apareciendo inclinados o torcidos. Hay que darle tiempo al tiempo para que el desarrollo mejore estas situaciones. En cualquier caso, el profesional indicaría la posibilidad y momento de cualquier corrección ortodóncica.

Otro susto frecuente es el resultante de ver que alguno de los incisivos inferiores definitivos que está saliendo, o que ha salido, se ve más largo porque los incisivos han salido con poca encía o la ha perdido. Algunos padres nos llegan a preguntar si ese diente definitivo se va a perder. Afortunadamente no. Estas situaciones son frecuentes y no suelen revestir gravedad. Se suelen producir porque ese diente está localizado más hacia el exterior del arco del hueso y encía, y por tanto, se queda más descubierto y o con una banda de encía muy fina. Este tejido puede perderse y quedar incluso expuesta la raíz, pero por llamativo que sea el caso, no suele ser grave. En ocasiones está indicado hacer un injerto de encía para reponer la encía ausente y cubrir la raíz.

Hace años estos injertos se hacían con más frecuencia. Actualmente se espera en algunos casos, ya que con el desarrollo puede desaparecer el problema, mientras que en otros casos, más severos, se indica realizar el injerto como primera opción.

En las revisiones periódicas del niño se le informará sobre cualquier problema de este tipo.

La encía en la juventud

¿Cuándo puede empezar la periodontitis? Esta pregunta nos la hacen muchos padres que han padecido esta enfermedad y no quieren que le suceda lo mismo a sus hijos.

La periodontitis puede comenzar durante la juventud. Puesto que la enfermedad tiene pocas manifestaciones y suele presentarse en mucha gente, está indicado el examen rutinario de la población general para identificar ya en la juventud si existen lesiones de encía (bolsas periodontales) haciendo la exploración oportuna.

Es necesario que la población asuma que aunque el sangrado de encías sea normal (por suceder a mucha gente), que las encías sangren es expresión de una enfermedad que se debe prevenir y tratar.

Nos llama positivamente la atención ver que los padres que han padecido periodontitis, traigan a sus hijos con el fin de identificar si tienen el problema y poder detectarlo a tiempo.